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骨转移性癌痛诊断与治疗
【概述】
癌症骨转移是晚期的癌症患者骨痛的常见原因，肺癌、乳癌与前列腺癌易向骨转移。骨转移引起骨痛的原因有多种机制，包括机械性变形或化学介质释放所造成的骨内膜或骨膜伤害性刺激感受器的激活，以及肿瘤扩展至邻近的软组织或周围的神经。
尽管骨转移后骨痛很常见，但约25％以上的患者骨转移并无疼痛，有时多处转移却仅l一2处有疼痛症状。
【临床表现】
0. 骨痛是骨转移癌引起人们注意的主要原因。大多数骨转移癌在一定时期内并不发生疼痛。随着病情的进展才逐渐出现疼痛，此时患者家属才开始到医院诊治。
0. 大多数的脊髓压迫症的首发症状常是疼痛，疼痛存在的时间变异很大，从短至1天到长达数年不等。
0. 骨转移性癌痛可以发生在全身各部位，80％的骨转移癌是发生在脊椎骨。
0. 骨转移癌性疼痛一般多很严重，呈间歇性疼痛或持续性疼痛，日渐加重。
0. 此类疼痛尤其以夜间较重为特征，使患者在临睡前产生恐惧，顾虑重重。
0. 骨转移癌局部疼痛的程度从钝痛到深部难以忍受的剧痛。
0. 在活动和负重时常常加重。
0. 有病理性肋骨骨折时，从坐位改为仰卧位或相反运动或躯干侧卧时疼痛最严重。
0. 局部压痛是常见的，许多患者还可以诱发到叩击痛。
0. 在长骨负重时可以由于肉眼看不出的变形引起附加的疼痛。
0. 骨转移癌痛包括骨局部疼痛，放射到周围组织，牵扯性痛，压迫神经，肌肉痉挛和有关联的肌筋膜痛。
0. l％-2%的转移癌症患者发生脊髓或马尾压迫症。
0. 原发性癌瘤骨转移有一些好发部位，当这些部位受侵犯时，可表现出相似的临床症候群，被称为骨转移性癌痛综合征。这些经验性的总结为我们诊断癌症疼痛时提供了帮助。常见的骨转移性癌痛综合征包括：
. 海绵窦综合征
. 蝶窦综合征
. 斜坡综合征
. 颈静脉孔综合征
. 枕骨髁综合征
. 颈椎骨移转性癌痛综合征
. 颈齿转移癌痛综合征
. 癌性臂丛神经痛综合征
. 颈7胸1转移癌痛综合征
. 骨转移癌性胸痛综合征
. 脊椎转移癌痛综合征
. 腰椎转移癌痛综合征
. 骶骨转移癌痛综合征
0. 大多数的脊髓压迫症的首发症状常是疼痛，疼痛存在的时间变异很大，从短至1天到长达数年不等。
0. 局部压痛是常见的，许多患者还可以诱发到叩击痛。
0. 颈髓或腰髓压迫症的根性痛常是单侧的，而胸髓病变的根性痛一般是双侧，特别是伴有硬膜外扩散时。
0. 有时脊髓压迫症患者平卧时更痛(所以夜间痛加剧)，然而当伴有周围神经受压时，休息常能减轻疼痛肘强度(所以夜间不被疼痛困扰)。
0. 几乎所有患胸髓压迫症的患者都有伸性足蹄反射。
0. X线片可正常而骨扫描不正常，特别是没有局部创伤或骨炎继发于惑染或照射的骨炎史时，应高度怀疑为恶性疾病。
0. 另一方面，多发性骨髓瘤的骨损害，骨扫描不如X线平片可靠。在放射治疗后扫描也难以作出解释。
【诊断要点】
1、 骨转移性癌痛的临床表现根据其侵犯的部位和程度而不同。
2、 同一部位的骨转移，可有不同的疼痛。
3、 在很多患者中，用力、打喷嚏和咳嗽可使疼痛加剧是脊柱转移癌症的一个特征。
4、 疼痛的性质随压迫部位的不同而变化，需从神经解剖学去分析。要注意，在初诊时患者并不总是存在局部疼痛，疼痛可以被先前用的止痛剂掩盖，或因患者采取了保护性的体位暂时缓解了疼痛。
5、 需要积累经验。才能诊断准确。
6、 核磁共振是诊断骨转移癌的较重要的手段。
7、 据统计产生骨转移性癌痛综合征的原发性癌瘤依次为乳癌、支气管癌、前列腺癌、膀胱癌、食道癌、颈部癌及其它癌。
8、 全脊柱的普通X线平片检查是必要的，其中80%的病例能显示出骨质破坏，一个部位或多个部位椎骨的椎弓根消失或椎体萎陷(通常不累及椎间盘)。也许还能显示出邻近椎骨的软组织肿块。然而明显萎陷的椎骨，也许不是脊髓受压的部位。脊髓造影能提供脊髓受压部位和范围的有价值的信息。脊髓造影常与CT联合使用。脊柱X片可显示骨折、骨质破坏。脊髓造影可显示脊髓受压的部位，病变与脊髓的关系(髓内、髓外、硬膜下或硬膜外)即作到定位和定性诊断。
9、 脊髓CT及脊髓造影CT扫描可准确显示椎管管径除外椎管狭窄，钩画病变的范围及毗邻关系，使诊断更可靠。
10、 脊柱MRI除骨性病变以外的病变显示清楚，三维方向了解病变的互相关系，其增强MRI对肿瘤的鉴别更为有利。经过上述检查，大部分骨转移病变 (包括肿瘤引起的压迫)能定位、定性诊断。
【治疗方案及原则】
治疗原则：
骨转移性癌痛的治疗仍是临床医生所面临的一个难题，被列为难治性癌痛。
治疗的原则应是因病情而异的全面的综合治疗，包括药物治疗、神经阻滞、神经毁损、放射治疗、核素治疗、化学治疗和手术治疗。
在治疗的同时，要重视对患者的心理治疗，积极改善患者的生活质量。
采用强效长效阿片类和非甾体抗炎药(NSAIDs)，如果使用恰当，相当部分的患者的疼痛可得到良好控制。
尽管癌症还可以引起一般性疼痛综合征(如神经病理性疼痛、缺血性疼痛)，但如果癌症是引起疼痛的原因，对这些综合征的治疗实际并不困难。
姑息性放疗、化疗和手术治疗等在癌性疼痛的姑息性治疗中应用前景广泛。
治疗方法：
药物治疗
药物治疗乃是骨转移性癌痛治疗的主要方法。WHO三阶梯癌痛治疗方案正是一个在国际上已被广泛接受的癌痛药物治疗方法。只要正确遵循该方案的基本原则，相当多的骨转移性癌痛患者都能得到很好的缓解。对骨转移性癌痛，要进行认真评估，分析确定疼痛的性质、程度，有针对性地给与药物。对于单纯的骨转移性癌痛，可给与大剂量的非甾体抗炎药，抑制骨组织内的前列腺素的合成，常能获得疗效。
核素治疗
放射性核素治疗，也称内放疗。放射性核素治疗骨转移性癌症及其疼痛，是一种效果明显，副作用小，不成瘾并且对肿瘤有直接杀灭作用的治疗方法之一，其本质应是一种抗癌止痛疗法。自40年代应用放射性89锶(89Sr)治疗骨肿瘤以来，相继出现的有放射性磷(32P)、碘(131I)、钇(90Y)、铼(186Re)、钐(153Sm)等标记物。至80年代初期，众多学者筛选出的一批具有良好 核物理性质，能发射γ、β粒子，具有较高生物杀伤力的放射性核素，并将这些核素与载体结合后使其能选择性地浓集在 转移瘤处，由核素发出的(γ、β)射线杀伤肿瘤细胞以达到治疗的目的。
89锶可明显改善前列腺癌或乳腺癌多发性疼痛性成骨细胞骨转移患者的生活质量。成骨细胞性转移必须经骨扫描确定。放射影像显示的只是骨密度，而不是目前的代谢状态。采用推荐的剂量，约80％的患者疼痛得到部分缓解。至少约10％的患者疼痛消失。疼痛改善可持续3－6个月。重复治疗是可行的。部分患者治疗已多达10次。轻度的骨髓毒性作用常于89锶注射后4－8周内发生。既往曾行大面积骨髓外部放射治疗、化学治疗以及肿瘤广泛破坏骨髓均增加血液毒性作用。脊髓压迫与急性骨折属于肿瘤学急症，应该采用标准的外部放射治疗。资料提示，89锶治疗是经济有效的。
神经阻滞
. 神经干破坏性阻滞
. 神经根破坏性阻滞
. 阿片类药物蛛网膜下腔阻滞
. 硬膜外腔连续阻滞
. 蛛网膜下腔酚或乙醇阻滞
. 硬膜外腔神经破坏性阻滞
. 颈交感神经节阻滞
. 胸椎旁交感神经节阻滞
. 腰椎旁交感神经节阻滞术
. 三叉神经半月节破坏性阻滞
放射治疗
放射治疗对缓解骨转移瘤引起的疼痛，减少病理性骨折的发生及减轻肿瘤对脊髓的压迫等有明显的疗效。可明显改善骨转移瘤患者的生存质量，但对延长生存期作用不大。通过ECT、X线、MRI或活检等检查，骨转移瘤诊断明确，病灶或疼痛较局限者可作放射治疗。
骨转移瘤的放疗可采用少次数、大分割剂量放疗及常规剂量放疗，二者各有利弊。前者一般采用25～30Gy/7～10d，这种方法快速、方便、经济，适合于行动不便者，但疼痛缓解时间较短；后者一般采用40～50Gy/4～5周，这种方法疗程较长，费用较高，但疼痛缓解期长，适应于行动方便者。目前多采用30Gy/2周。骨转移瘤放疗并发症较少，但脊柱的转移性肿瘤放疗时应注意脊髓的放射性损伤，常规放射时应控制在40Gy/4周以下，如行大分割放疗，应采用线性－平方模式(LQ)计算相应的生物效应剂量，使脊髓的剂量控制 在安全范围内。另外，对肋骨转移性肿瘤的放疗，应选择合适的剂量，避免肺的放射性损伤。放疗1～2次后疼痛好转不明显 或加剧者，可能与放疗后组织充血水肿有关，以后会逐渐缓解
应用骨吸收抑制剂
双氯甲烷二磷酸二钠（骨磷）、帕米膦酸二钠、伊班磷酸钠和降钙素等在骨转移瘤的治疗中，通过竞争抑制破骨细胞的活性，阻断病理性骨溶解而起治疗作用，它可以对抗癌症引起的高钙血症，缓解骨转移引起的骨痛。
帕米膦酸二钠治疗的用法用量：
单次给药: 为一次给药，剂量60～120 mg/次，人均用量85 mg。
分次给药组：均为30 mg/次，每天一次，连用3 天，人均总用量90 mg。
所有病例在临用前将帕米磷酸二钠稀释于不含钙离子的氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，浓度不宜超过15 mg/125 ml，静脉缓慢滴注4 h以上。
伊班磷酸钠是新一代双磷盐酸类骨溶解抑制剂，主要作用是稳定结合于骨小梁表面，阻碍破骨细胞的骨溶解作用；抑制羟磷灰石的溶解和形成；抑制破骨细胞的活性；抑制破骨细胞前体向破骨细胞转化，从而减少骨质破坏吸收，减轻骨转移引起的疼痛，而对骨质生长矿化无明显不良影响。其抗骨吸收作用是帕米磷酸二钠的50倍。24小时起效（帕米磷酸二钠为72小时）应用后平均复发时间为37天（帕米磷酸二钠为26天），其疼痛缓解率为34.7％（帕米磷酸二钠为28.2％），每月用量2－4mg, 三个月为一个疗程。连用三个月以上效果最佳。用法与用量：将1－4mg伊班磷酸钠用生理盐水或5％葡萄糖溶液500－750ml溶解，静脉内缓慢滴注，静脉内缓慢滴注时间应大于2小时。
手术治疗
手术控制癌痛，这是一种不得已的破坏性手段。从神经松解术、经皮或开放脊髓前侧柱切断术以及体定向中枢神经的烧灼术等，提供了癌痛止痛的一种办法。但是，必须由有经验的神经外科或骨科专家实施。旨在减轻疼痛和不适症状的外科手术是癌痛治疗的一种。这些外科手术包括:缩小肿瘤、阻断疼痛神经通路、切除其内分泌产物可促进原发肿瘤生长的组织，以及切除骨转移物或固定病理性骨折。骨科手术可以清除骨转移病灶，解除骨转移病灶对神经卡压而消除疼痛或减轻疼痛。骨性转移形成的病理性骨折可产生剧烈的疼痛，多数骨折病变需要外科固定或(和)椎板切除减压术，以减轻症状。
肢体骨转移癌痛的手术治疗
综合骨转移瘤的部位、疼痛的程度、破坏的性质及大小等情况，对濒临病理性骨折的骨转移瘤进 行定量分析。对与则骨折的可能性较大的患者，应先做内固定，以防止病理性骨折的发生，然后再行放疗等非手术治疗。可根据不同的部位和病灶范围，选取相应的治疗方法。对于四肢骨干骨折，最适宜的方法是采用交锁髓内钉内固定，术后可早期下床活动。股骨颈骨折可采用长柄股骨头或全髋关节置换，股骨转子部骨折用Gamma钉、Ziekel钉或重建针内固定，也可采用Rechards针内固定。上述手术过程中应将骨转移瘤病灶切除，骨缺损处可用骨水泥堵塞，骨水泥能协助内固定 物固定骨折提高瘤骨的机械强度。骨水泥堵塞组抗压力和抗扭转力分别增加50％和70％。而骨水泥并不 会影响术后的放疗疗效。
骨盆转移瘤的手术治疗
当转移瘤累及到髋臼和骶髂关节，影响患者行走时，则需手术治疗。因骨盆手术时间长，出血多，危险性大，只有预计患者能存活4个月以上，才考虑进行手术治疗。对于髋内侧壁缺损，先用骨水泥金属网填充缺损区，再通过金 属杯将应力引致髋臼缘，然后再安装髋臼假体。髋臼顶和内侧壁完好，髋臼下及前后方破坏缺损的患者，可采用全髋关节置换术治疗，肿瘤切除后的缺损可用骨水泥堵塞。而对髋臼外缘及髋臼顶缺损者，可用骨水泥填充缺损处，多枚斯氏针呈扇形 自髋臼外缘打入正常骨质，将应力引到正常骨质。当实体转移瘤能被广泛切除，而肿瘤溶骨并不明显，对骨机械强度影响较小的患者还可选取瘤骨切除高温高压灭活再植重建。
脊柱转移瘤的手术治疗
脊柱转移瘤在临床上最常见，其疼痛剧烈，常对于一般药物治疗反应不佳，而且局部的神经毁损治疗又容易损伤脊髓或脊神经。脊柱转移瘤的并发症不同于其它部位的骨转移瘤，它可引起脊柱不稳、脊髓受压，导致完全截瘫，严重地威胁患者的生命和生存质量。手术治疗脊柱转移瘤的目的:(1)稳定脊柱，解除肿瘤 或骨折块对脊髓的压迫；(2)切除转移瘤，虽不能达到根治切除，但大块肿瘤的切除能增加转移瘤周围卫星灶对放疗的敏感性；(3)缓解疼痛，提高生活质量，延长生命。脊柱转移瘤的传统手术可分前路手术和后路手术。有些作者认为后路手术损伤小、安全，而前路手术因脊柱周围有大血管，手术要求高，并发症相对较多，且该手术大多数为姑息性治疗，手术应越小越好，因此以后路手术较合适。而持不同意见者认为，后路手术切除肿瘤困难，又破坏脊柱的中后柱结构，影响了脊柱的稳定性，因此以前路手术 为好。应根据具体情况而定。但不管采取何种方法，在减压后应以坚强的内固定，特别是对估计生存期较长的病例更应注重这一 问题，范顺武等曾报道1例甲状腺癌腰椎转移病例，行Harrington 棒固定术后，生存6年以上，发生断棒现象。至于选取何种 内固定则可根据具体情况而定，可以是人工椎体、内固定器械 加骨水泥等。
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