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白带增多与宫颈癌
白带过多是妇科临床最常见的一种症状指阴道分泌物的增加。许多人因自带过多而就诊。但对白带的敏感性却因人而异差别很大。有些妇女虽有大量白带，但无任何不适感觉而另一些人则虽生殖道分泌物正常或仅稍增多，外阴往往有湿润感也会困惑不适，便急于求治这与本人的性格、社会地位及文化程度有关。实际上凡有雌激素影响的健康妇女均有生殖道排液，俗称白带，不应理解为病变主诉白带增多的患者中，约有10％是生理性白带增多，或是正常宫颈落液或正常脱落的阴道上皮细胞，因此对白带增多的患者，应首先分清究竟是生理性白带还是病理性白带。
白带病因分类：
一生理性白带
二病理性白带
（一）非炎症性自带
（二）炎症性白带
1．细菌性阴道病
2．滴虫性阴道炎
3．霉菌性阴道炎
4．老年性阴道炎
5．淋病性阴道炎
6．慢性宫颈炎或宫颈糜烂
（三）导物刺激性自带
（四）癌瘤性自带
（五）其他经阴道排出物
机理
（一）生理性自带
生理性白带包括来自大小阴唇，前庭大腺、阴道渗出物及宫颈腺体分泌物还有少量由子宫内膜所分泌。它是白色、絮状带有部性的液体，其量及性状随月经周期稍有变化。
（二）病理性自带
凡能使盆腔及子宫充血的情况都可使宫颈腺体及子宫内膜功能亢进而分泌过多的鼓液们时阴道较膜渗出也增多。见于慢性病及身体衰弱者及精神刺激、炎性刺激异物刺激，还有癌瘤及尿瘦、粪瘦所致白带可呈白色水样、脓性、凝乳状或血性白带等
白带诊断：
一病 史
应详细询问白带的量是否污染内裤或需用月经带；白带的颜色；有无特殊气味；发生的时间；是否刺激外阴而致侵痒；以往是否有过病理性白带的诊断；进行过何种治疗；配偶是否患有泌尿生殖系统疾患等等。
二体格检查
检查自外向内顺序进行首先通过视诊检查外阴、尿道、尿道旁腺及前庭大腺情况其次通过阴道窥器观察阴道壁及宫颈。
（一）外阴视诊
见有助于阴道炎的鉴别在外阴及肛门周围出现红斑及小型领裂可能为念珠菌病，外阴水肿可能为滴虫病小滴虫性阴道炎或宫颈炎的患者的外阴部常被大量脓性阴道排液所污染，而细菌性阴道病时仅在阴道口见到积聚的阴道排液。
（二）阴道排液的外观
各种病理性阴道排液具有不同的特异性状 可提供诊断线索
1．生理性白带 色白爿均质性絮状、高 度效性及积聚在阴道低垂部位等特性。
2．细菌性阴道清 白带呈灰色均质、鼓度低，常均匀附着于阴道前壁或侧壁的部膜表面拭去容易，阴道部膜无明显改变。
3．滴虫性阴道炎 白带呈黄色甚至黄绿色明显脓性，常呈泡沫状。
4．念珠菌病 白带则为白色高度猪稠，呈于酪状或豆腐渣样，翻附在阴道壁上有时类似白色鹅目疮样斑块，也可能白带很少或类似正 常白带，但阴道壁呈白斑状
（三）宫颈分泌物
宫颈在排卵前有清澈的部液样分泌物在黄体期变的效稠。
1．宫颈炎 在月经周期的任何阶段出现脓性宫颈分泌物则应考虑宫颈炎之可能，检查时应拭净宫颈口外的阴道排液，观察颈管内膜有脓性分泌物则可诊断为宫颈炎这时颈管内膜的柱状上度呈红斑状，脆性增加，用棉拭子拭常可引起出血
2．衣原体宫颈炎 衣原体宫颈炎时柱状上皮常肥大增生突出鳞状上皮平面。
3．疟疾病毒性宫颈炎 常在柱状上皮部位出现溃疡性或坏死性病灶
4．淋病性宫颈炎 在颈管出现黄色摊稠的故或液塞溢人阴道而引起阴道炎，挤压尿道、尿道旁腺或前庭大腺常有脓性溢出
三实验室检查
（一）pH值测定
应用阿纸条测阴道排液的州值对诊断有一定价值正常阴道排液的pH值为≤4.5，滴虫及细菌性阴道病排液pH值上升。
（二）胺的气味
凡白带过多的患者均应给予测试有无胶的气味先在玻片上放一滴100％KOH溶液，将白带与之混合，细菌性阴道病的白带可发出鱼腥臭味它是由于排液中存在的联胺通过碱化挥 发所致。偶有滴虫病白带也出现这种情况。而正常白带及念珠菌白带无这种胺气味
（三）微生物培养
1．念珠菌病 念珠菌病约有20％的人KOH悬滴涂片阴性因此凡外阴病痒、念珠菌感染高危患者（糖尿病患者、长期应用广谱抗生素免疫抑制剂者等）或阴道出现红斑而KOH标本不能确诊的患者，宜培养明确诊断。
2．滴虫病 滴虫病患者多数能在其白带中找到滴虫但也有相当数量得到假阴性结果。由于滴虫培养需要新鲜培养基才能得到稳定结果而受局限，因此培养最好限于白带中含有大量的白细胞怀疑滴虫病而镜下检查明性及性传播疾病高危患者。
3．阴道炎 由于很多无症状妇女阴道内存有较多致病菌如p一链球菌、阴道加特纳杆菌。大肠杆菌及其他肠球菌因而很难确定阴道炎 是由哪些细菌所引起，所以一般细菌培养对判断阴道炎致病原因价值不大。
四器械检查
显微镜下观察白带在排液外观的线索引导下，再通过显微镜观察较易获得正确诊断，在载玻片上用生理盐水混合少量自带以分散阴道上皮细胞在高倍镜下（400x）观察乳酸杆菌、白细胞、滴虫及线索细胞；另一玻片用10％KOH溶液混合较大量白带在 100x镜下观察念珠菌
（一）乳酸杆菌
正常白带或念珠菌的白带中含有粗大杆菌发现这种杆菌标志着存在乳酸杆菌。滴虫性白带中常找不到，而在细菌性阴道病白带中完全消失
（二）自细胞
在悬滴液中正常白带高倍视野仅能看到一、二个白细胞，如存在大量白细胞应考虑滴虫病或宫颈炎；念珠菌病及细菌性阴道病白带的悬滴液涂片中白细胞少
（三）滴虫
是带鞭毛的原虫略大于白细胞，如活动好，很易辨认但当被白细胞包围，活动受限。约有15％－20％的滴虫病患者的白带在镜下观察不到滴虫活动，遇到这种情况，应在高倍镜下观察根据其鞭毛的活动与细胞鉴别。
（四）茵丝体
霉菌性阴道炎白带与 10％KOH溶液混合的标本中镜下（100×）可找到菌丝体但念珠菌单纯在阴道存在时并不存在菌丝体。相反，芽抱生殖不论有无感染均能看到但须做亚甲蓝或革兰、巴氏染色。
（五）线索细胞
所谓线索细胞是指细菌性阴道病时有许多杆菌凝聚在阴道上皮细胞边缘可作为诊断依据。在悬滴涂片中见到阴道上皮细胞边缘呈颗粒状或点画状，致使模糊不清者即为线索细胞它是细菌性阴道病的最敏感及特异体征，只要具备线索细胞及胺试验两项阳性，即可迅速而正确地作出细菌性阴道病的诊断
白带鉴别诊断：
一生理性白带
正常大小阴唇的皮肤含有丰富的皮脂腺分泌皮脂，滋润皮肤。前庭大腺分泌一种无色清澈微酸液体以维持前庭部膜湿润。在性欲兴奋状态，前庭大腺分泌显著增加
阴道通常仅含有0.5－1ml稀糊样液体由于阴道无腺体，这种液体实际上不是真正的分泌物，而是来自阴道壁毛细血管的血清漏出液混有少量宫颈内膜甚至输卵管腺体的分泌物，及脱落的阴道上皮细胞和小部分宫颈柱状上皮细胞。
阴道排液内含有大量微生物一般可找到5~10种，其中厌氧菌浓度5倍于需氧菌。常见的兼性细菌为乳酸杆菌等最普遍的厌氧菌是陈链球菌、陈球菌等。白色念珠菌是最普遍的酵母菌在5％－10％的无症状妇女阴道排液中可以找到。这种多种多样的细菌构成正常的阴道菌群。
在生育年龄阴道上皮细胞含有糖原。乳酸杆菌利用葡萄糖作为基质，通过它的新陈代谢产生乳酸其他一些细菌及阴道上皮细胞，也可利用糖原作为底物，通过新陈代谢生成乳酸而使阴道呈酸性环境（pH≤4.5人酸性环境利于乳酸杆菌的生长抑制潜在的致病菌的过度繁殖，因此生育年龄妇女患阴道炎者较少。
宫颈部液由宫颈腺体所分泌呈碱性反应，外观极像鸡蛋清，具鸡蛋清一样的效性阴道渗出液及宫颈分泌液随卵巢周期的变动而改变，主要受雌激素的影响或盆腔充血所致。一般在经前2－3d排复期，经后2－3d及妊娠期白带增多。正常情况下白带的量及气味亦因人而异，因此应做好宣传工作，以消除顾虑
二病理性白带
（一）非炎症性自带
凡能使盆腔及子宫充血的情况都可使宫颈腺体及子宫内膜功能亢进而分泌过多新液；同时阴道摊膜渗出也增多。如盆腔肿瘤、子宫后屈慢性病如心力衰竭、肺结核、糖尿病贫血等患者及身体虚弱的妇女，常有较多蛋清样分泌物或白色水样阴道渗出液。此外由于精神刺激可使外阴。阴道及宫颈分泌物持续增多，即所谓“精神性白带”患者常诉称外阴潮湿搔痒等不适。这类患者的外阴明显潮湿，甚至有急性或亚急性湿疹小阴唇表面由于多量皮脂腺突出而呈砂砾状不平。
上述分泌亢进如长期持续宫颈效膜受到具有腐蚀作用的碱性宫颈分泌物的浸渍，可形成糜烂，使阴道酸度降低致病细菌得以繁殖，又可继发慢性宫颈炎，出现病理性白带
（二）炎症性自带
生殖器官炎症疾病的白带含有多少不等的白细胞而多脓性但因病原体不同，白带的性状亦各异。
1．细菌性阴道病 患者陈述白带有鱼腥味样恶臭性交时臭味加剧。白带为灰白或灰黄色的较稀薄液体，呈均质状常均匀我附在阴道前壁或侧壁新膜表面而不聚集在后穹窿。如在白带标本中加人少量10％氢氧化钾溶液可发出胺（鱼腥味）的气味。镜下观察：白细胞少缺乏炎症反应，发现线索细胞，就可确诊细菌性阴道病
2．滴虫性阴道炎 其所产生的白带为黄色或黄绿色稀薄脓液有时呈泡沫状，阴道壁除普遍发红外，常在宫颈及阴道壁看到点状或杨梅状出血性斑点取阴道分泌物化验可以证实。 由于滴虫感染很少超过宫颈外口之上，因此一般病例的颈管无脓性部液栓
3．霉菌性阴道炎 白带为白色厚糊状或凝乳状阴道壁普遍发红，有些区域被覆有白喉样膜片，擦去白膜可见粗糙的红色糜烂面多为霉菌感染所致的阴道炎，取分泌物化验亦可证实。
4．老年性阴道炎 白带虽然不多但阴道壁普遍发红，有较严重的烧灼、发痒等不适重症者则有脓样刺激性白带，阴道烧灼感及触痛明显，上皮脱落出现红色斑点，多为老年性阴道炎。如感染严重分泌物恶臭，易被疑为恶性肿瘤，应进一步检查
5．淋病性阴道炎 在颈管出现黄色飘稠的脓性霸液塞溢人阴道而引起阴道炎，阴道壁不发生红斑，如挤压尿道尿道旁腺或前庭大腺常有脓性液溢出，多为淋菌感染所致。
6．慢性宫颈炎或宫颈糜烂 白带多为新液脓性因宫颈分泌物增多，常使患者认为白带过多而就诊，因而主诉白带过多的妇女中约有25％有宫颈炎目前仅知道淋菌、沙眼衣原体和人型支原体是常见宫颈炎的直接原因，但有不少患者没有发现任何微生物因而其病因尚待再研究。
（三）异物刺激性自带
阴道内安置子宫托阴道棉塞、阴道隔膜滞留，或产后阴道手术后将纱布、棉球遗留于阴道内或幼女将各种异物如铅笔头用针、橡皮块等塞人阴道内较久未取出均可导致发生恶臭的白带。
此外子宫全切术或阴道手术后，常有脓性及恶臭的白带，系缝线异物刺激及结扎残端坏死所致这种白带往往需待缝线、结扎线及坏死组织脱落尽，创面完全愈合后才会消失
（四）癌瘤性自带
血性水样恶性白带多见于宫体癌。晚期宫颈癌排液的臭味更为特殊，量亦极多常引起外阴、阴道的刺激症状。老年妇女反复排出恶臭脓液应想到子宫积脓的可能性而输卵管癌则常排出清澈黄红色液体，间断性漏出阴道。
（五）其他阴道排出物
尿瘦或粪瘦患者由尿和粪便混杂形成腥臭之阴道排出物，实际并非真正的白带，但由于此种排泄物的刺激可致外阴、阴道炎，而使外阴阴道分泌物增加。
宫颈癌的临床表现
在发达国家，宫颈癌的发病率已明显下降，这在很大程度上归功于对癌前病变的早期诊断和治疗。在发展中国家，由于宫颈筛查工作尚不完善，因此宫颈癌发生率是发达国家的６倍。据北京友谊医院有关专家对上万例宫颈病变患者的筛查结果显示，发现异常６０７例，最后确诊宫颈癌前病变３４５例，宫颈癌９例。宫颈癌前病变最年轻者２３岁，宫颈癌患者年龄分布在３４－４８岁，其中４０岁以下者占３３．３％，４０－４８岁者占６６．６％，宫颈癌已严重威胁到中青年女性的健康和生命。
宫颈癌早期没有任何症状，随着病情进展，患者可出现异常阴道流血。由于年轻妇女处于性活跃期，雌激素水平和性交频率均较高，故更易以性交出血为首发症状。此外，白带增多也为宫颈癌常见症状，约８０％的宫颈癌患者有此症状。
经临床追踪观察显示，从一般的宫颈癌前病变发展为宫颈癌大约需要１０年时间。从这个角度看，宫颈癌并不可怕，它是一种可预防、可治愈的疾病。防治的关键在于：定期进行妇科检查，及时发现和治疗宫颈癌前病变，终止其向宫颈癌的发展。如能落实防治措施，宫颈癌的治愈率很高。
早期多无症状，与慢性宫颈炎无明显区别，有时甚至见宫颈光滑，尤其老年妇女宫颈已萎缩者。症状主要表现为：
阴道流血：年轻患者常表现为接触性出血，发生在性生活、妇科检查及便后出血。出血量可多可少，一般根据病灶大小、侵及间质内血管的情况而定。早期出血量少，晚期病灶较大表现为大量出血，一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血。年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。
阴道排液：患者常诉阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米汤样，有腥臭味。晚期因癌组织破溃，组织坏死，继发感染等，有大量脓性或米汤样恶臭白带排出。
晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经时，常诉尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等，严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症。到了疾病末期，患者可出现消瘦、贫血、发热及全身衰竭。
宫颈癌的诊断主要根据病史和临床表现，尤其有接触性出血者，需做详细的全身检查及妇科三合诊检查，并采用宫颈刮片细胞学检查，碘试验、氮激光肿瘤固有荧光诊断法、阴道镜检查、宫颈和宫颈管活组织检查、宫颈锥切术等检查。确诊宫颈癌后，应根据具体情况，做胸部Ｘ线摄片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜检查等，以确定其临床分期。
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