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恶性黑色素瘤
恶性黑色素瘤（简称恶黑）是一种产生黑色素的高度恶性肿瘤，仅少数为无色素恶性黑色素瘤。发病率为全部恶性肿瘤的1%-3%,但呈明显上升趋势。尽管恶黑发病率很高，且呈上升趋势，。但近20年来，恶黑病变变得更薄、大多数恶黑厚度均小于1恶性黑色素瘤。侵润程度更低、溃疡产生更少，因而也更易被治愈。
恶性黑色素瘤的确切病因尚不清楚，常见于浅肤色人种和遭受紫外线照射的皮肤，受阳光照射的强度与恶黑的发生率有明显关系。恶黑的恶性度高，易转移，预后差。
【恶性黑色素瘤病因】
恶性黑色素瘤确切病因目前尚不完全清楚，紫外线辐射被认为是主要因素。太阳光紫外线照射对DNA损害十分敏感，并可导致全身免疫功能低下。认为白人的黑色素细胞受紫外线作用而易致恶变，而黑人的黑色皮肤保证了黑色素细胞，免受紫外线照射，因而减少其发病。有人还报道恶性黑色素瘤的发生率与所在地球纬度有关，居住在赤道较近人群的发病率明显高于距赤道较远人群。但有人认为这只是诱发因素之一，它必须在某些化学致癌物质与紫外线共同作用下才能诱发恶性黑色素瘤。结构不良痣患者易发生恶变。有人提出恶性黑色素瘤有遗传倾向，即有家族史人群比无家族史人群者高1.7倍。黑痣受外伤或化学腐蚀剂烧灼黑痣而易导致恶性黑色素瘤的发生。内分泌因素对恶性黑色素瘤的发生有一定影响，约12%恶性黑色素瘤病人其雌激素受体阳性。免疫功能减退可能与恶性黑色素瘤发生有关，用干扰素免疫制剂治疗有效。某些化学物质，如多氯双苯基化合物、左旋二羟苯丙氨酸、砷化物和酒精等与恶性黑色素瘤的发生也有一定关系。总之，以上因素还需进一步研究和探讨。
【恶性黑色素瘤临床表现】
恶性黑色素瘤的主要临床表现：恶黑肿瘤早期症状为棕色或黑色小点，颜色逐渐加深和瘤体逐渐增大，表面隆起不规则，周边呈锯齿状，瘤体边界不清，易破溃、出血。此后在瘤体周围可出现卫星结节，局部淋巴结转移和血行播散。
【恶性黑色素瘤治疗】
一．传统恶性黑色素瘤治疗方法：
恶性黑色素瘤的治疗必需结合肿瘤的临床分期和了解影响预后的有关因素，作全面考虑，制定合理的治疗方案。根据分期的治疗的原则：a.原位癌：切除范围应距肿瘤边缘0.5-1cm，不作淋巴结清扫，不作恶性黑色素瘤化疗。b.Ⅰ期：T1切除肿瘤边缘1cm，T2距肿瘤1.5-2cm，不作淋巴结清扫和化疗。c.Ⅱ期：T3距肿瘤3cm，不作或预防性淋巴结清扫和化疗。d.Ⅲ期：距肿瘤3-5cm以上，作根治性淋巴结清扫和化疗，N1、N2切除距肿瘤5cm以上，作根治性淋巴结清扫和化疗。e.Ⅳ期：以恶性黑色素瘤化疗为主的综合治疗，对单发转移灶可作姑息性切除，或作减症手术。
（一）局限性原发病变，应作肿瘤广泛切除手术，切除范围距肿瘤边缘3-5cm的正常皮肤，包括肿瘤周围的卫星结节，深度至皮下脂肪组织肌膜。临床摸到局部淋巴结肿大时，应作淋巴结清扫，临床摸不到肿大局部淋巴结的病人，再显微镜下20%左右已有肿瘤转移，也有人主张作淋巴结清扫。根治术后转移的病例并不少见，因此作术后辅助治疗是需要的，但目前对术后辅助化疗和生物治疗的作用尚无肯定的结论。位于肢端的恶性黑色素瘤常需作指（趾）截除术。
（二）播散性病变 恶性黑色素瘤化疗和免疫治疗是主要的治疗手段，部分病人可取得缓解。对较局限病变、骨转移疼痛和脑转移可以作放射治疗，有效率30%，也可与热疗合并使用，以提高放疗的疗效。孤立的转移病灶，如脑、皮下或淋巴结也可作姑息手术。肿瘤溃疡、出血不止。经治疗无效时可作减症手术。
内科治疗
（一）单一用药
治疗恶性黑色素瘤的有效药物仍属DTIC，其单药有效率为20%左右，缓解期3-6个月。亚硝脲类药物的有效率为10%-20%。VDS有效率为15%-25%.DDP对难治性恶性黑色素瘤过去报道的有效率10%-15%，近来报道对未治的恶性黑色素瘤的疗效较好。
1.亚硝脲类药物：
对恶性黑色素瘤有一定疗效，综合文献资料有效率：BCNU为18%（22/122）、Me-CCNU为17%(18/108)和CCNU为13%（17/133）。
2.氮烯咪胺（DTIC）:
由于DTIC应用于临床，使恶性黑色素瘤的治疗向前推进一步，成为治疗恶性黑色素瘤的首选药物，包括后来使用的新药尚未超过DTIC 的疗效。
3.铂类药物：
Nathanson综述DDP在转移性恶性黑色素瘤治疗中的作用指出：（1）DDP单剂量≤100mg/㎡,有效率≤20%，可与其他化疗药合用，以增加疗效。与DTIC、VLB、PCZ、BCNU等合用，有效率30%-45%；（2）DDP与非DTIC药物（IFO、VLB、Ara-C、VP-16、BLM、亚硝脲类）合用，平均有效率25%；(3)TAM与DDP、DTIC、BCNU合用，可提高疗效；（4）HD-DDP250mg/㎡加亚硝脲或加CTX和亚硝脲，有效率可达43%-58%；（5）推荐DDP与BRM，如IL-2和IFN合用，可望提高疗效。认为DDP对恶性黑色素瘤是一种有效的抗癌药。
4.新抗癌药:
阿霉素为半合成的蒽环类药物，Taxol是由紫杉的茎皮中提取的植物药,VDS和DBD也有不少报道。然而这些药物的单药疗效均未超过DTIC,其在联合化疗中的作用，还在继续研究。
5.抗雌激素药物：
Greagan等报道12%-46% 恶性黑色素瘤病人的肿瘤组织内含有雌激素受体，后来将三苯氧胺（TAM）用于临床。最初报道用TAM每日20-40mg,有效率为15%，但后来报道单用的疗效很低，现多于化疗合并使用。
（二）联合恶性黑色素瘤化疗
联合化疗比单一用药的疗效有提高，二药联合方案的有效率为20%-30%,三药联合方案可达30%-40%，缓解期6个月左右。有效率较高的化疗方案的有效率为40%，缓解期为4-9个月，常用的方案有DDP+VDS/VLB+DTIC和DDP+BLM+CCNU/VLB方案。
1.含DTIC的联合化疗方案：
Cohen等（1977）采用DVB方案，BCNU每天65mg/㎡IV,连用3-4天+DTIC每天250㎎/㎡IV,连用3-4天+VCR 1-1.5mg/㎡IV，dl、14，6周期重复。
2.含福莫司丁（fotemustine,FTM）的联合化疗方案：
FTMU为一种新型亚硝脲药物，对恶性黑色素瘤有效。
3.含DDP的化疗方案：
Nathanson等（1981）用的VBP方案，VLB 6㎎/㎡IV,dl、2+BLM15mg/㎡IV，dl-5+DDP50mg /㎡IV,d5,4周重复。
4.以DDP为主加抗雌激素药物联合方案：
Delprete等（1984）和McClay等（1987）采用BPDT方案，DTIC 220㎎/㎡IV，dl-3/3W+DDP25mg/㎡IV dl-3/3W+BCNU 150mg/㎡IV,dl/6W+TAM10mg/次PO ,2/d,6周重复，各治20例，其有效率分别为55%和50%，其中位缓解期10个月和7个月。
5.大剂量化疗加自体造血干细胞移植：
今年来陆续有些报道，取得一定效果。
（三）生物治疗
生物治疗对恶性黑色素瘤有一定作用。早年应用卡介苗(BCG)治疗，它不仅可使病人体内的淋巴细胞集中于肿瘤结节，起到对肿瘤的直接作用，还可刺激病人体内产生增强全身免疫作用。BCG可用皮肤划痕法、瘤内注射和口服。肿瘤内注射有较好的效果，但限于表浅病变。今年用干扰素、白介素-2（IL-2）和淋巴因子激活杀伤细胞（LAK细胞）报道较多，以及肿瘤坏死因子、瘤苗、肿瘤侵润淋巴细胞(TIL)和单克隆抗体等生物反应调节剂，也在临床试用。
1.干扰素(Interferon,IFN)：多年来对IFN在恶性黑色素瘤治疗中的作用作了广泛研究。
2.白细胞介素-2（Interleukin-2,IL-2）
（四）综合治疗
1.生物治疗与化疗合并使用
2.术后辅助化疗和免疫治疗
二．我院恶性黑色素瘤治疗方法：
1．口服“复合列素”系列中成抗癌药物，可有效控制肿瘤发展，缓解症状，延长生命，提高生活质量。
2. 局部瘤体注射治疗
【恶性黑色素瘤预防】
恶性黑色素瘤为恶性度高，易转移，预后较差的肿瘤，除手术治疗外，对放疗和内科治疗均不甚敏感。故应研究早期诊断方法，争取早期诊断，正确治疗，显得十分重要。由于恶性黑色素瘤易发生远处转移，今后应加强对恶性黑色素瘤更有效的新抗癌物，较好的联合化疗方案，新的生物治疗方法，以及综合治疗的研究，以便进一步提高恶性黑色素瘤的治愈率。MT免疫导向治疗
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